REKRUTACJA PRZEDSZKOLE 2023/2024

• • •                                                                                                                              WNIOSEK

                                                                     o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w SP na rok szkolny2023/2024

      
      

      
      

      DANE TELEADRESOWE 1.……………………………………………………..………………............ (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka) 2. ……………………………………………………..……………….......... (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka) …………………………………………………, gmina1 ………………… (adres miejsca zamieszkania rodzica/rodziców i kandydata)2 ………….………………………………………………….………………. (telefon kontaktowy lub e-mail do matki/opiekuna prawnego) ………….…………………………………………………….…………… (telefon kontaktowy lub e-mail do ojca/opiekuna prawnego)

      WSKAZANIE INNEJ PLACÓWKI PRZEDSZKOLNEJ II wyboru (bardziej preferowana) ………….……………………………………………………... (wskazania przedszkola/oddziału przedszkolnego) III wyboru (mniej preferowana) ..………………………………………………………………... (wskazania przedszkola/oddziału przedszkolnego) (wypełnia rodzic/ opiekun prawny na wypadek nieprzyjęcia dziecka do placówki wnioskowanej)

      
      

      Ja niżej podpisana/y/ wnioskuję o przyjęcie do ……………………………..……………………………………

      (wskazanie przedszkola/oddziału przedszkolnego I wyboru)

      
      

      mojego syna/córki/…………………………………………………………………………...…………………………

      (imię i nazwisko dziecka)

      
      

      urodzonego/-nej/ ………………….………..……. w ……….……….………..……PESEL …….….………………..

      (data urodzenia dziecka) ) (miejsce urodzenia dziecka) (nr PESEL dziecka a w przypadku braku PESEL
      rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka)

      zamieszkałego/-łej/ wraz ze mną/ wraz z nami/ pod wskazanym powyżej adresem

      
      

      SPEŁNIANIE KRYTERIÓW NA I  ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO

      Spełnianie kryteriów3, o których mowa w art. 131 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe: (jeżeli kryterium jest spełnione należy zaznaczyć x ) 1)  rodzina dziecka jest wielodzietna; 2)  dziecko jest osobą niepełnosprawną; 3)  jeden z rodziców jest osobą niepełnosprawną ( matka  ojciec); 4)  oboje rodziców to osoby niepełnosprawne; 5)  dziecko posiada niepełnosprawne rodzeństwo; 6)  dziecko jest wychowywane przez osobę samotną; 7)  dziecko jest objęte pieczą zastępczą (kryteria mają jednakową wartość, przy rozpatrywaniu wniosków brana jest pod uwagę łączna ilość punktów)

      
      

      SPEŁNIANIE KRYTERIÓW NA II ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO

      
      

      
      

      Spełnianie kryteriów gminnych⁴, o których mowa w uchwale Nr XXVIII/196/2017 Rady Gminy z dnia 9 marca 2017 r. (jeżeli kryterium jest spełnione należy zaznaczyć x )

      
      

      1)  oboje rodziców (rodzic samotnie wychowujący dziecko) pracuje/studiuje w systemie
      stacjonarnym/prowadzi działalność gosp.;

      2)  jeden z rodziców/pr. opiekunów/ lub oboje rodziców mieszkają w gminie i odprowadzają
      podatek dochodowy na rzecz gminy;

      3)  rodzeństwo dz. kontynuuje wychowanie przedszkolne w tym samym P/OP lub szkole,
      w obwodzie której znajduje się P;

      4)  dziecko mieszka w miejscowości będącej siedzibą P/OP lub znajdującej się w obwodzie szkoły
      prowadzącej OP;

      5)  P/OP pierwszego wyboru (wskazane we wniosku) jest placówką wychowania przedszkolnego
      położoną najbliżej od miejsca zamieszkania lub miejsca pracy jednego z rodziców;

      
      

      
      

      DEKLAROWANY DZIENNY CZAS POBYTU DZIECKA W P/OP

      (przy deklarowanej liczbie godzin należy zaznaczyć X , a następnie wpisać czas pobytu od-do)

      5 godzin		6 godzin		7 godzin		8 godzin		9 godzin		10 godzin
      Pobyt w godzinach od ……………….…… do ………………..……….

      
      

      
      
      

      DZIECKO BĘDZIE KORZYSTAĆ Z POSIŁKÓW

      (należy zakreślić TAK lub NIE)

      Śniadanie TAK NIE

      Obiad TAK NIE

      Podwieczorek TAK NIE

      
      

      …………………. ………………………................ ……………………………………………………

      (miejscowość, data) podpis rodzica/prawnego opiekuna (data wpływu wniosku do P/OP, podpis przyjmującego)

      
      

      [2]

      1 tylko w przypadku, gdy wskazane miejsce zamieszkania znajduje się poza gminą Kłaj;

      2 miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu; miejscem zamieszkania dziecka
      pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza
      rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej; miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest
      miejsce zamieszkania opiekuna

      3 dokumentami potwierdzającymi spełnianie kryteriów są:

      1)oświadczenie o wielodzietności rodziny /wg wzoru/,

      2-5) kopie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność kandydata lub rodzeństwa albo orzeczenia o niepełnosprawności dla każdej wskazanej osoby-zgodność z oryginałem poświadczona rzez rodzica, 6) kopia prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację, akt zgonu-zgodność z oryginałem poświadczona rzez rodzica, lub oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka /wg wzoru/, 7)kopia dokumentu potwierdzającego objęcie dziecka pieczą zastępczą--zgodność z oryginałem poświadczona rzez rodzica – odpowiednie dokumenty należy dołączyć do wniosku

      
      

      4 Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów:

      1. zaświadczenie o zatrudnieniu obojga rodziców lub oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej w przypadku samozatrudnienia, albo zaświadczenie z uczelni o stacjonarnym systemie studiów;

      2. 2-3) oświadczenie /wg wzorów/;